교육 수강료 환부신청서 및 개인정보 수집이용동의서
신청자	성 명 (단체명)			회원 №
	주 소					전 화 (휴대전화)
신청강좌	강좌명
	기 간
수강료	납부액	원		납 부 일
	환 부 신청액	원		지급계좌		∘은 행 :
						∘번 호 :
환부신청사유 (*구체적으로 기재)
첨부 서류		신분증 사본1부, 환부 계좌 사본 1부
위와 같이 천안시영상미디어센터 교육 수강료를 환부 신청합니다. 년 월 일 신청자 : □ 천안시영상미디어센터 귀중
환불담당 (회계담당)
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